Formularza zgloszeniowy
E-learning w poznaniu naszego dziedzictwa
Zakres tematyczny szkolenia do wyboru:*
Folklor – wazny element zycia mieszkanców wsi
Oskar Kolberg a wspólczesny folklor
Witold Gombrowicz – Biografia
Mniejszoci narodowe i wyznaniowe:
W mrokach prehistorii, bohaterowie rycerstwo sredniowiecza i lokalna rewolucja przemyslowa w XVIII i XIX wieku
Rejestracja osoby do 18 r.z.
                   „E-learning w poznaniu naszego dziedzictwa”

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich Europa inwestuj¹ca w obszary wiejskie Projekt "E-learning w poznaniu naszego dziedzictwa" wspófinansowany jest ze srodków Unii Europejskiej w ramach osi 4 Leader Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich la lata 2007-2013
Nazwisko:*
Imie/Imiona:*
Kod, miejscowosc:*
Telefon kontaktowy:*
Adres e-mail:*
Miejsce zamieszkania
Kod, miejscowosc:*
Telefon kontaktowy:*
Imie/Imiona rodzia/Opiekuna:*
Nazwisko rodzica/opiekuna:*
Ulica, numer domu i lokalu:*
Miejsce zamieszkania
Powiat (do wyboru pozycja):*
Ulica, numer domu i lokalu:*
Status UCZESTNIKA PROJEKTU*:
Wiek
Powiat (do wyboru pozycja):*
Województwo mazowieckie
Województwo mazowieckie
Nazwa reprezentowanej szkoly:
*Udzielam zgody na wykorzystywanie zdjec, materialów medialnych z
wizerunkiem (imie/imiona i nazwisko Uczestnika)…………………………… 
bez koniecznosci ich kazdorazowego zatwierdzania. Zgoda obejmuje
wykorzystywanie, utrwalanie, obróbke i powielanie wykonach zdjec,
materialów medialnych, za posrednictwem dowolnego medium wylacznie w
ramach realizowanego projektu.
*Ja (imię/imiona i nazwisko rodzica/opiekuna)                              deklaruję
udział w projekcie (imię/imiona i nazwisko Uczestnika)
…………………………… pt. „E- learning w poznaniu naszego dziedzictwa"
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Osi 4 Leader
– Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013. Potwierdzam
prawdziwość podanych przeze mnie informacji. Świadomy
odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania art. 233 §1 kodeksu karnego
(Dz.U. z 1977, nr 88, poz. 533 ze zm.) oświadcza, że podane informacje są
zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy. 
*Wysylajac formularz zgloszenia kandydat zobowiazuje sie do jego
pelnego uczestnictwa w szkoleniu. Przyjecie na szkolenie bedzie
potwierdzone przez pracownika Biura projektu e - maliem lub telefonicznie.
rodzic
opiekun uczestnika projektu
Status osoby ZGLASZAJACEJ*:
*Pola wymagane
Wiek*:
od 19 do 35
od 36 do 50
powyżej 50 lat
Miejsce zamieszkania
Województwo mazowieckie
Powiat (do wyboru pozycja):*
Ulica, numer domu i lokalu:*
Kod, miejscowosc:*
Telefon kontaktowy:*
Adres e-mail:*
Czlonek
Pracownik
TAK
TAK
Wolontariusz
TAK
Inne funkcje
NIE
NIE
NIE
Grupa nieformalna (wypełnić jeśli dotyczy):
Nazwa reprezentowanej szkoly:
TAK
NIE
Krótki opis swojej działalności społecznej (max 4 zdania):
Krótki opis wykorzystania wiedzy nabytej podczas szkolenia:
Inna forma zaangazowania spolecznego (wypelnic jesli dotyczy):
TAK
NIE
*Deklaruje udzial w projekcie pt. „E- learning skutecznym narzedziem
rozwoju III sektora na wsiach” wspólfinansowanego ze srodków
otrzymanych w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw
Obywatelskich. Potwierdzam prawdziwosc podanych przeze mnie
informacji. Swiadomy odpowiedzialnosci karnej za falszywe zeznania art.
233 §1 kodeksu karnego (Dz.U. z 1977, nr 88, poz. 533 ze zm.) oswiadcza,
ze wyzej podane informacje sa zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy.
*Udzielam zgody na wykorzystywanie zdjec, materialów medialnych z
wizerunkiem bez koniecznosci ich kazdorazowego zatwierdzania. Zgoda
obejmuje wykorzystywanie, utrwalanie, obróbke i powielanie wykonach
zdjec, materialów medialnych, za posrednictwem dowolnego medium
wylacznie w ramach realizowanego projektu.
*Wysylajac formularz zgloszenia kandydat zobowiazuje sie do jego
pelnego uczestnictwa w szkoleniu. W przypadku braku powiadomienia o
rezygnacji z potwierdzonego udzialu, Organizator zastrzega sobie prawo
obciazenia kosztami organizacji szkolenia. Przyjecie na szkolenie bedzie
potwierdzone przez pracownika Biura projektu e - maliem lub telefonicznie.
Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez Stowarzyszenie o
nazwie „Razem dla Radomki” Organizatora oraz Administratora panelu e -
learningowego na czas realizacji projektu oraz Ministerstwa Pracy i Polityki
Społecznej do celów rekrutacji, monitoringu, ewaluacji oraz kontroli. Dane są
przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz
możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,
ze zm.)
*Pola wymagane
                   „E- learning skutecznym narzędziem rozwoju III sektora na wsiach”
Projekt dofinasowany ze środków Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich

Status osoby zglaszanej:
Imie/Imiona:*
Nazwisko:*