Formularza zgloszeniowy
Multimedialne Centrum Edukacji Lokalnej
Zakres tematyczny szkolenia do wyboru:*
Prowadzenie organizacji pozarządowej
Kurs komputerowy
Rejestracja osoby do 18 r.z.
Rejestracja osoby po 18 r.ż.
Nazwisko:*
Imię/Imiona:*
Kod, miejscowosc:*
Telefon kontaktowy:*
Adres e-mail:*
Miejsce zamieszkania
Kod, miejscowosc:*
Telefon kontaktowy:*
Imię/Imiona rodzica/Opiekuna:*
Nazwisko rodzica/opiekuna:*
Ulica, numer domu i lokalu:*
Miejsce zamieszkania
Ulica, numer domu i lokalu:*
Status UCZESTNIKA PROJEKTU*:
Wiek
Nazwa reprezentowanej szkoly:
*Oswiadczam, iz wszystkie dane zawarte w Formularzu sa zgodne ze
stanem prawnym i faktycznym. Jestem swiadomy/a odpowiedzialnosci
prawnej z tytulu podania danych nieprawdziwych.
*Ja (imię/imiona i nazwisko rodzica/opiekuna)                              deklaruję
udział w projekcie (imię/imiona i nazwisko Uczestnika)
…………………………… pt. „Multimedialne Centrum Edukacji"
Oswiadczam, ze zapoznalem/am sie z Regulaminem uczestnictwa
w szkoleniach e-learningowych i zobowiazujesie do jego
przestrzegania oraz zobowiazan wynikajacych z faktu przystapienia do
projektu i naruszenia warunkow uczestnictwa
*Wyrazam zgodne na przetwarznie i wykorzystywanie oraz umieszczanie w bazie
danych Organizatora szkolen podanych danych osobowych w celu swiadczenia
uslugi w zakresie informacji o narzedziach wspierania rozwoju
przedsiebiorczosci i zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych
z 29 sierpnia 1997 roku (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz 926 z pozn. zm.)
rodzic
opiekun uczestnika projektu
Status osoby ZGLASZAJACEJ*:
*Pola wymagane
Imię/Imiona:*
Nazwisko:*
Wiek*:
od 19 do 35
od 36 do 50
powyżej 50 lat
Miejsce zamieszkania
Ulica, numer domu i lokalu:*
Kod, miejscowosc:*
Telefon kontaktowy:*
Adres e-mail:*
*Deklaruje udzial w projekcie pt. „Multicel"
Potwierdzam prawdziwosc podanych przeze mnie
informacji. Swiadomy odpowiedzialnosci karnej za falszywe zeznania art.
233 §1 kodeksu karnego (Dz.U. z 1977, nr 88, poz. 533 ze zm.) oswiadcza,
ze wyzej podane informacje sa zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy.
*Udzielam zgody na wykorzystywanie zdjec, materialów medialnych z
wizerunkiem bez koniecznosci ich kazdorazowego zatwierdzania. Zgoda
obejmuje wykorzystywanie, utrwalanie, obróbke i powielanie wykonach
zdjec, materialów medialnych, za posrednictwem dowolnego medium
wylacznie w ramach realizowanego projektu.
*Wysylajac formularz zgloszenia kandydat zobowiazuje sie do jego
pelnego uczestnictwa w szkoleniu. W przypadku braku powiadomienia o
rezygnacji z potwierdzonego udzialu, Organizator zastrzega sobie prawo
obciazenia kosztami organizacji szkolenia. Przyjecie na szkolenie bedzie
potwierdzone przez pracownika Biura projektu e - maliem lub telefonicznie.
Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez Stowarzyszenie o
nazwie „Razem dla Radomki” Organizatora oraz Administratora panelu e -
learningowego na czas realizacji projektu oraz Ministerstwa Pracy i Polityki
Społecznej do celów rekrutacji, monitoringu, ewaluacji oraz kontroli. Dane są
przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz
możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,
ze zm.)
*Pola wymagane